Physiopathologie de l'HTAP

L'hypertension artérielle pulmonaire est subdivisée en sous-groupes en fonction des pathologies sous-jacentes. ^[1]

1.1 HTAP Idiopathique (HAPI)

Représente 30 à 50 % des cas, l'HAPI est la forme la plus courante de HTAP et est décrite comme une maladie sporadique pour laquelle des antécédents familiaux et ses facteurs de risque identifiables n'ont pas été retrouvé. ^[1]

1.2 HTAP héréditaire (HAPH)

Représente environ 6 % des cas d'HTAP et est retrouvée chez des patients ayant des antécédents familiaux de la maladie et ceux porteurs d'une mutation génétique connue pour être associée à l'HTAP. Les mutations hétérozygotes du gène codant le récepteur de la protéine morphogène osseuse de type 2 (RPMOT2) sont les anomalies génétiques les plus courantes. ^[2]

1.3 HTAP Médicamenteuses et toxiques

L'HTAP peut être associé à l'exposition à certains médicaments ou substances toxiquees, en particulier aux aanorixogènes tel que l'aminorex, aux dérivés de la fenfluramine tel que le benfluorex. Il a été identifié que ces médicaments étaient des facteurs de risque d'apparition d HTAP et beaucoup ont depuis été retirés du marché. ^[3]

1.4 HTAP associée à une pathologie sous-jacente

Environ la moitié des patients atteints de HTAP sont atteints d'une maladie associée, notamment des connectivites, des cardiopathies congénitales, une hypertension portale, une infection par le VIH ou une parasitose telle que la séchistosomiase. ^[4]

• Connectivites (MTC-HTAP)
  

Les MTC-HTAP sont le deuxième sous-type le plus fréquent de l'HTAP après l'IPAH, elles concernent jusqu'à 30 % des cas2. ^[5] L'HTAP est le plus souvent observée dans la sclérodermose systémique (SSc), qui représente près de 75 % des cas de MTC-HTAP. ^[6] AOn estime qu'environ 1 patient sur 10 atteints de SSc développeront HTAP au cours de l'évolution de leur maladie. ^[7] Les autres cas de MTC-HTAP sont associées : au lupus érythémateux systémique (ELS, 8-19 %), aux connectivites mixtes (MCTD), à la polyarthrite rhumatoïde (PR, 3-5 %), à la dermatomyositis/polymyositis (DM/PM, 4 %), aux connectivites non différenciés (2 %), et àau Syndrome de Sjogren (1%). ^[6]

• Cardiopathie congénitale (CC-HTAP)
  

Le CC-HTAP représente 10 à 23 % des cas d'HTAP, soit le troisième sous-type d'HTAP ^[5] le plus courant et touche une population de patients très hétérogènes. Les recommandations de l'ESC/SER de 2015 définissent une classification clinique précise de ces HTAP associées à une cardiopathie congénitale: ^[1]

1. Syndrome d'Eisenrager
2. HTAP associé à shunt systémique-pulmonaire
3. HTAP associées à des anomalies circulatoires minimes
4. HTAP après intervention chirurgicale sur shunt

• Hypertension portale (HPPo)
  

5 à 10 % des patients souffrant d'hypertension artérielle portale développent une HTAP. ^[5] Le HPPo est liée à la présence d'hypertension portale, pas nécessairement à la présence de maladie du foie. Cependant, la cirrhose jhépatique est la cause la plus courante d'hypertension portale. Le HPPo est donc le plus fréquemment retrouvée chez les patients atteints de cirrhose. ^[1]

• Virus de l'immunodéficience humaine (VIH-HTAP)
  

L'HTAP est une complication rare de l'infection par le VIH. Il est probable que la prise en charge thérapeutique actuelle du VIH par l'utilisation d'un traitement antirétroviral hautement actif a permis d'améliorer la survie et de réduire l'incidence du VIH-HTAP. Ces effets sur la survie et l'incidence ont entraîné une prévalence stable du VIH-HTAP autour de 0,5%. ^[1]

• Schistosomiase
  

Au Brésil, la schistosomiase est une maladie endémique, et l'HTAP associée à cette pathologie est dans ce pays la 3ème cause la plus fréquente d'HTAP, après l'idiopathique et celle associée aux cardiopathies. Elle représete 20 ù des cas. ^[5]

1’. Pulmonary veno-occlusive disease (PVOD) and/or pulmonary capillary haemangiomatosis (PCH)

Maladie veino-occlusive pulmonaire (PV0D) et/ou haémangiomatose capillaire pulmonaire (PCH)
PV0D/PCH est un trouble difficile à identifier, car il partage des caractéristiques avec l'HAPI, mais il présente aussi un certain nombre de différences distinctes. Lesrecommandations 2015 du ESC/SER classent le DOPAV/PCH comme une catégorie distincte, mais pas complètement séparée du HAPI. ^[1] L'incidence réelle de la DOP/PCH demeure inconnue car de nombreux cas sont encore non classés comme HTAP; la proportion de cas de HTAP qui répondent en réalité aux critères de DOPAP/PCH est susceptible d’être d’environ 10%. ^[1]

1’’. HP persistant du nouveau-né (APSP)

Le PPHN comprend un groupe hétérogène de conditions qui peuvent différer du HTAP classique et, par conséquent, il a été subcatégorisé en tant que groupe 1”. ^[1] Il s'agit d'une cause fréquente d'insuffisance respiratoire hypoxémique chez les nourrissons à durée déterminée et les nourrissons prématurés tardifs affectant de 0,43 à 6,8 pour 1 000 naissances vivantes. ^[8]

D'après Badesch et al. 2010 ^[9]

CHD, congenital heart disease; CTD, connective tissue disease; IPAH, idiopathic pulmonary arterial hypertension; HIV, human immunodeficiency virus; HPAH, heritable pulmonary arterial hypertension; PAH, pulmonary arterial hypertension; PoPH, portal hypertension

L'HTAP est une maladie rare et progressive. ^[10][11] Sans traitement, l'HTAP a un mauvais pronostic. ^[11] L'évolution des HTAP est variable et dépend du type d'HTAP ainsi que de plusieurs autres facteurs, tels que la pathologie sous-jacente, l'âge du patient ou encore les commorbidités associées.^[1][12] Bien qu'il n'existe actuellement aucun traitement curatif à la maladie, les nouvelles options thérapeutiques de l'HTAP peuvent améliorer de façon significative les symptômes des patients et ralentir la détérioration clinique. ^[13]

Qui est en danger?

Un certain nombre de registres ont été mis en place ces dernières années permettant d'avoir des caractéristiques et des données sur plus de 10 000 patients atteints d'HTAP, ce qui a permis de mieux comprendre l'évolution de l'épiderniologie de l'HTAP et d'indentifier des facteurs pronoctiques. ^[5]

Âge et sexe

Alors que l'âge moyen des patients atteints de l'HTAP idiopathique dans le premier registre des Institus Nationaux de Santé (INS) des États-Unis créé en 1981 était de 36 ans, d'autres registres créés depuis l'HTAP ont montré un âge au diagnostic plus élevés. Aujourd'hui on estime que l'âge moyen au moment du diagnostic se situe entre 50 et 65 ans dans les registres contemporains. ^[1]

Les données des registres les plus récents indiquent une plus grande incidence de l'HTAP chez les femmes, avec en moyenne de 70 à 80 % de femmes atteintes.
Dans les registres américains, la proportion de patients femmes par rapport aux patients hommes semble avoir augmenté au fil du temps. Ainsi les femmes représentant 63 % des patients présentant une HTAP idiopathique dans le registre des NIH et 80 % dans le registre REVEAL plus récent. ^[14]

Adapté de l'Audit national de l'hypertension pulmonaire 2013 ^[15]

HTAP, hypertension artérielle pulmonaire, HP, hypertension pulmonaire

Étiologie de l'HTAP

• HTAP associé à SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE (SSc-HTAP)

Les patients atteints de SCLÉRODERMIE SYSTÉMIQUE sont à haut risque de développer une HTAP, ^[16] souvent sévère. à l'origine de plus de 50 des décès chez ces patients. ^[17]

• HTAP associé à une pathologie porto-pulmonaire

Les patients atteints d'HTAP associée à une pathologie porto-pulmonaire ont également été identifiés comme une cohorte à risque plus élevé d'apparition d'une HTAP. ^[18]

L'augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire (RVP) est liée à différents mécanismes et, par conséquent, l'HTAP est reconnu comme une pathologie complexe et multifactorielle impliquant de nombreuses voies biochimiques et différents types de cellules. ^[19] Il semble que la dysfonction endothéliale se produise précocément dans la pathogenèse de la maladie, menant à la prolifération des cellules musculaires endothéliales et lisses, suivi de changements structurels ou de remodelage du lit vasculaire pulmonaire. ^[13][19] L'augmentation de la pression artérielle pulmonaire (par la suite) rend le travail du coeur droit plus difficile. Initialement, le coeur droit réussit à compenser l'augmentation de la pression mais, au fur et à mesure que la maladie progresse, le ventricule droit se dilate, entraînant éventuellement une défaillance ventriculaire droite et le décès. ^[19][20]

D'après Galiè et al. 2010 ^[19]

HTAP, hypertension artérielle pulmonaire

Réorganisation vasculaire

Chaque couche de la paroi artérielle est affectée et plusieurs types de cellules sont impliqués: ^[13][19]

• Cellules endothéliales
• Cellules musculaires lisses
• Fibroblastes
• Cellules inflammatoires et plaquettes ^[19]

Cette dysfonction endothéliale nuit considérablement à la production de médiateurs vasoactifs tels que l'oxyde nitrique et la prostaglandine, tout en conduisant à la surexpression de vasoconstricteurs tels que l'endothéline-1 (ET-1), ^[13] ce qui conduit finalement à une augmentation de la pression ventriculaire droite. ^[19]

L'HTAP conduit à une dysfonction ventriculaire droite ^[20]

D'après Vonk-Noordegraaf et al. 2013 ^[20]

Ea, élasticité artérielle, élasticité termino-systolique ETs, HTAP, hypertension artérielle pulmonaire, VD, ventrule droit

L'HTAP affecte les petits vaisseaux de la circulation pulmonaire. Ces modifications qur la vascularisation pulmonaire entraînent des symptômes typiques de l'HTAP comm la dyspnée, mais qui sont souvent non spécifiques et peuvent être associées à un certain nombre de pathologies sous-jacentes. ^[23]

D'autress symptômes comme d'une toux ou parfois d'hémoptyles peuvent aussi être présents. Certains patients peuvent présenter un enrouement, causé par une compression nerveuse au niveau du mediastin par l'artère pulmonaire plus volumineuse. ^[1] La pression continue sur le coeur peut entraîner un oedème du visage, des chevilles, de l'abdomen et des pieds.Trop souvent, les patients ne consultent que lorsqu'ils ne sont plus en mesure de poursuivre leurs activités quotidiennes. ^[1] À ce moment-là, la maladie peut avoir atteint un point que le patient est limité dans sa vie quotidienne par l'essoufflement ou d'autres symptômes.

Symptômes typiques de l'HTAP ^[1][23]